Medische Fiche (druk af en vul in !!!)

Hallo,
Graag vragen we je om deze fiche zorgvuldig in te vullen. Indien je bepaalde gegevens mondeling wil toevertrouwen, kan je altijd persoonlijk contact opnemen met de leerkracht. Kleef onderaan ook een strookje van het ziekenfonds met een hoekje vast en vergeet je identiteitskaart niet mee te brengen en af te geven in een omslag bij vertrek aan de leerkrachten!
  1. Persoonsgegevens                   
Naam en  voornaam:
Adres / gemeente:
Telefoon: GSM:
Email:
  1. Medische gegevens
 Gegevens van je huisarts
Naam: Telefoon:
Adres:

 Wie contacteren we bij een noodgeval?

Naam: Telefoon:
Adres:

Mag je deelnemen aan normale activiteiten?

Sport:          JA      NEE                                Spel:           JA      NEE

Zijn er aandachtspunten waarmee we rekening moeten houden? (bv. vlug moe, slaapwandelen, …)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Zijn er ziektes te melden? (bv. astma, suikerziekte, epilepsie, hartziekten, …)

Moet je geneesmiddelen innemen?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Heb je allergieën? (bv. geneesmiddelen, bepaalde stoffen of levensmiddelen, insectenbeten, …)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Werd je gevaccineerd tegen tetanus (klem)?                       Wat is je  bloedgroep?

JA NEE In welk jaar?

Zijn er eetgewoonten waar we rekening mee moeten houden (vb vegetarisch) of moeten speciale diëten worden gevolgd ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Andere inlichtingen of opmerkingen?                                 Datum en handtekening

 

 

 

 

 

Advertenties